Аденокарцинома

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Аннотация

Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки является чрезвычайно редким состоянием, представляющим не более 0,3-0,4% всех случаев рака желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина обычно связана с частичной или полной обструкцией двенадцатиперстной кишки. Сканирование методом компьютерной томографии имеет высокую точность обнаружения метастатического распространения для определения стадии болезни.

История болезни: 60-летняя женщина с преимущественными жалобами на стойкую рвоту желчью, содержащую непереваренный пищевой материал, и боль в верхней части живота на протяжении шести месяцев. Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия до второй части двенадцатиперстной кишки не выявила аномалий. Сканирование брюшной полости методом контрастной расширенной компьютерной томографии (CECT) показало дилатацию желудка и двенадцатиперстной кишки до четвертой части вместе с концентрическим ростом, наблюдаемым в четвертой части двенадцатиперстной кишки в дуоденоеюнальном изгибе, и множественной забрюшинной лимфаденопатией. Диагностическая лапаротомия выявила опухоль дуоденоеюнального изгиба с расширением всех частей двенадцатиперстной кишки и желудка. Опухоль была обнаружена в верхних брыжеечных сосудах и аорте. Проводилась паллиативная гастроеюностомия. На 6-й день после операции у пациентки произошел инфаркт миокарда. Гистопатология взятого образца подтвердила аденокарциному двенадцатиперстной кишки.

Выводы: Аденокарцинома дуоденоеюнального изгиба чрезвычайно редка, и ее бывает трудно диагностировать. Сканирование при помощи компьютерной томографии имеет высокую точность определения заболевания и метастатического распространения опухоли для определения стадии. Для неоперабельных опухолей предпочтительной является паллиативная гастроеюностомия.

Вступление

Аденокарцинома двенадцатиперстной кишки является чрезвычайно редким заболеванием, на которое приходится не более 0,3-0,4% всех случаев рака желудочно-кишечного тракта. Аденокарцинома, возникающая в дуоденоеюнальном изгибе (месте, где двенадцатиперстная кишка соединяется с тощей кишкой), чрезвычайно редка, к тому же иногда трудно поддается диагностике.

История болезни

Женщина 60-ти лет предъявила жалобы в основном на постоянную желчную рвоту, содержащую непереваренную пищу и боль в верхней части живота, которые отмечались в течение шести месяцев. При обследовании было обнаружено, что пациентка обезвожена и истощена. Пульс при общем осмотре – 100 ударов в минуту, артериальное давление – 90/60 мм рт. ст. Обследование брюшной полости выявило видимую перистальтику в верхней части живота, движение слева направо, и наличие всплеска без какой-либо пальпаторно ощутимой массы.

Рутинный анализ крови показал гемоглобин 7,9 мг/дл, общее количество лейкоцитов 4950/мм3, количество дифференцируемых лейкоцитов (лейкоцитарная формула): нейтрофилов – 74%, лимфоцитов – 16%, эозинофилов – 7%, моноцитов – 3%. Анализы на почечную и печеночную функцию показали нормальные значения. Электролиты сыворотки: Na + 121 мЭкв/л, K + 3,1 мэкв/л и Cl – 90 мЭкв/л. Сывороточный альбумин – 2,1 г/дл.

Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия до второй части двенадцатиперстной кишки не выявила никаких аномалий. Была осуществлена развернутая компьютерная томография (CECT) брюшной полости, которая показала расширение желудка и двенадцатиперстной кишки до четвертой части. В четвертой части двенадцатиперстной кишки возле дуоденоеюнального изгиба был обнаружен концентрический рост, перекрывавший просвет. Кроме того, была обнаружена множественная забрюшинная лимфаденопатия и умеренный асцит.

После коррекции сывороточных электролитов была проведена диагностическая лапаротомия, которая выявила пролиферативный рост в дуоденоеюнальном изгибе с дилатацией всех частей двенадцатиперстной кишки и желудка. Был выявлен рост, охватывающий верхние брыжеечные сосуды и аорту. Также были обнаружены множественные парааортальные лимфаденопатии и умеренный асцит. Выполнена паллиативная гастроеюностомия. Из области роста был взят образец на гистопатологию. У пациентки на 6-й день после операции произошел острый сердечный приступ – инфаркт миокарда, разрешился.

Гистопатология взятого образца подтвердила аденокарциному двенадцатиперстной кишки в гастроеюнальном изгибе.

Обсуждение

Обзор литературы позволил выяснить, что, хотя 45% всех карцином двенадцатиперстной кишки возникают в третьей и четвертой частях двенадцатиперстной кишки, достоверная частота аденокарциномы двенадцатиперстной кишки в дуоденоеюнальном изгибе пока не установлена. По сообщениям возраст, в котором заболевание проявляется, приходится обычно на 5-е или 6-е десятилетие жизни, а средняя продолжительность симптомов составляет около 10 месяцев.

Клиническая картина обычно связана с частичной или полной непроходимостью двенадцатиперстной кишки со стойкой рвотой желчью и болями в верхней части живота. Часто наблюдается значительная потеря веса и анемия с содержанием крови в стуле, однако выраженное кровотечение в верхней части желудочно-кишечного тракта не характерно.

Диагностическая точность дуоденоеюнального роста при исследовании барием составляет около 83%. Верхняя желудочно-кишечная эндоскопия играет ограниченную роль в диагностике опухоли, поскольку процедура обычно заканчивается до достижения эндоскопом места поражения. Энтероскопия методом «толчка» с использованием педиатрического колоноскопа может позволить осуществить биопсию, а энтероскопия «зондом» может быть использована для визуализации поражения. Капсульная эндоскопия и двойная баллонная энтероскопия (DBE) – это новые диагностические методы, которые используются при данном заболевании. Компьютерная томография имеет высокую точность обнаружения метастатического распространения для определения стадии болезни, но играет ограниченную роль в диагностике первичной опухоли.

Операция дуоденоеюнальная сегментэктомия – это лечение выбора для опухолей угла двенадцатиперстной кишки (угла Трейтца) с удалением лимфатических узлов. Оценка резецируемости опухоли, поиск адекватного свободного от рака проксимального края и достижение ненатянутого анастомоза были описаны как сильно затрудненные анатомией двенадцатиперстной кишки, которая погружена в забрюшинное пространство и впереди связана с верхней брыжеечной артерией. В качестве основных факторов, влияющих на результат у обследуемых пациентов, настоятельно рекомендуется определить диаметр опухоли, ее гистологический состав и степень инвазии в перидуоденальные ткани. Идеальной альтернативой для неоперабельных опухолей является паллиативная гастроеюностомия.

Выводы

Аденокарцинома, возникающая в дуоденоеюнальном изгибе, чрезвычайно редка, к тому же часто трудно поддается диагностике.

Компьютерная томография имеет высокую точность определения заболевания и его метастатического распространения для определения стадии опухоли.

Для неоперабельных опухолей предпочтительным лечением является гастроеюностомия.

Ссылки:

• Спира И. А., Гхази А., Вольф В. И. Первичная аденокарцинома двенадцатиперстной кишки. Рак. 1977; 39 (4): 1721-1726.
• Сабиани П., Ле Трен И. П., Маиллет В. и др. Аденокарцинома дуоденоеюнального угла.  J Chir (Париж). 1987; 124 (1): 30-34.
• Точчи А., Маццони Дж., Пума Ф. и др.  Аденокарцинома - третья и четвертая части двенадцатиперстной кишки: Результаты хирургического лечения. Arch Surg. 2003; 138 (1): 80-85.
• Фронтичелли С., Борджи Ф., Гаттолин А., Ферреро А., Дельседим Л. Первичная аденокарцинома угла Трейца: отчет о заболевании. Arch Surg. 1996; 131 (10): 1109-1111.
• Джоестин Д. Р., Беарт Р. В., Ван Хеерден Дж. А., Вейланд И. Х. Улучшение выживаемости при аденокарциноме двенадцатиперстной кишки. Am J Surg. 1981; 141 (2): 228-231.
• Коли П., Девулкар В. В., Бутал У. Аденокарцинома угла Трейтца: отчет о двух случаях с обзором литературы. Индийский рак. 2008; 45 (4): 179-181.
• Ямамото Х., Кита Х., Сунада К. и др. Клинические результаты двойной баллонной эндоскопии для диагностики и лечения заболеваний тонкого кишечника. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2 (11): 1010-1016.