Амелобластома

Авторы: К.М. Мастан, Н. Анита, Джайасри Крупаа и Садха Маниккам

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой, 2018

Амелобластома – доброкачественная одонтогенная опухоль, обычно располагающаяся в челюстной кости. Опухоль происходит из остаточного эпителия зубного зачатка, эпителия одонтогенных кист, стратифицированного плоского эпителия и эпителия эмалевого органа.

На ее долю приходится около 1% всех оральных и 9-11% одонтогенных опухолей. Как правило, это медленно растущая, но локально инвазивная опухоль. Пик встречаемости приходится на третье-четвертое десятилетие жизни. Заболеваемость – 0,6 случая на миллион (0,31 случая на миллион среди белого населения Южной Африки). На амелобластому приходится 60,3% всех одонтогенных опухолей у индийского населения средним возрастом 30,2 года. Было выявлено небольшое преобладание заболеваемости у мужчин. Чаще всего опухоль встречается в области моляров нижней челюсти.

Амелобластома нижней челюсти может достигать большого размера и вызывать асимметрию лица, смещение зубов, неправильный прикус и патологические переломы.

История

Амелобластома происходит от английского слова «амель», что означает эмаль и греческого слова «бластос», что означает зачаток. Она возникает из эпителия зубной пластинки и характеризуется локальным агрессивным поведением и высокой частотой рецидивов.

Впервые амелобластома была описана в 1827 г. Кьюсаком. В 1885 году Малассез ввел термин «адамантинома», который в настоящее время используется для обозначения редкой формы рака кости, исследованного Фишером в 1913 году и впервые подробно описанного Фальксоном в 1879 году. Термин «амелобластома» был придуман Айви и Черчиллем в 1930 году, он и стал в настоящее время общепринятым.

Амелобластома считается истинным новообразованием, поскольку название подразумевает, что она имитирует клетки эмалеобразующего органа. Она был описана Робинсоном в 1937 году как доброкачественная опухоль, которая «обычно нецентральная, нефункциональная, имеет перемежающийся рост, анатомически доброкачественная и клинически стойкая». Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1991г. определила амелобластому как доброкачественную, но локально агрессивную опухоль с высокой тенденцией к рецидиву, состоящей из пролиферирующего одонтогенного эпителия, лежащего в волокнистой строме.

Классификация

В соответствии с ВОЗ и Международным агентством по исследованию рака 2003 года амелобластома определяется как доброкачественная опухоль с одонтогенным эпителием, зрелой волокнистой стромой и без одонтогенной эктомезенхимы. Амелобластома подразделяется на следующие виды:

• Солидная/поликистозная; 
• Внекостная/периферическая;
• Десмопластическая;
• Однокистозная.

86% случаев амелобластом приходится на поликистозный тип.

Солидная/поликистозная амелобластома

Солидная (твердая), или поликистозная амелобластома является доброкачественной эпителиальной одонтогенной опухолью челюсти. Она медленно растет на местном уровне и составляет около 10% всех одонтогенных челюстных опухолей. Солидная поликистозная амелобластома (Solid multicystic ameloblastoma, SMA) возникает как разрастание остатков одонтогенного эпителия, исключительно остатков зубной пластинки. SMA также могут возникать в результате неопластических изменений в выстилке или стенке не-неопластической одонтогенной кисты, преимущественно в зубных и одонтогенных кератокистах.

Ключевую роль в патогенезе солидного типа амелобластомы играют: сигнальный путь, такой как WNT, Akt и факторы роста, такие как фактор роста фибробластов. Важным вкладом в этиопатогенез также являются белки; в основном костный морфогенный белок амелобластин, белки эмалевой матрицы калретинин, синдекан-1 и матричные металлопротеиназы. Гены-супрессоры опухолей p53, p63 и p73 приводят к молекулярным изменениям в патогенезе амелобластомы. p53 играет важную роль в дифференциации и пролиферации одонтогенных эпителиальных клеток. Матричные металлопротеиназы, запускают митогены, которые, высвобождаясь, вызывают пролиферацию клеток амелобластомы.

В основном этот тип диагностируется у молодых людей со средним возрастом 35 лет, без гендерного преобладания. Около 80% амелобластом локализуется в нижней челюсти, в ее задней области. Новообразования обычно развиваются медленно, но локально инвазивно, проникают через медуллярные пространства и разрушают кортикальную кость. Если их не лечить, они резорбируют кортикальную пластинку и распространяются на соседнюю ткань. Крепитация может быть вызвана задними верхнечелюстными опухолями, которые способны уничтожить верхнечелюстной синус.

Рентгенографически SMA показывают экспансивное, рентгенопрозрачное, мультикамерное кистозное образование с характерным «мыльным пузырем». Другие варианты включают кистозные области с низким затуханием и рассеянными областями, представляющими компоненты мягких тканей. Выявляется истончение и расширение кортикальной пластинки с эрозией в коре, при этом связанный непрорезавшийся зуб смещается и вызывает резорбцию корней соседних зубов.

Шесть гистопатологических подтипов солидной амелобластомы:

• фолликулярный;
• плексиформный;
• акантоматозный;
• базальноклеточный;
• гранулярный;
• десмопластический.

Обычно наблюдается смесь различных гистологических типов, в этом случае опухоль определяют, основываясь на преобладающем типе. Частота рецидива зависит от гистологического подтипа. Фолликулярный тип имеет набольшую частоту рецидива (29,5%), а акантоматозный – наименьшую (4,5%).

Эпителиальный компонент новообразования распространяется в виде островков, нитей и корд в умеренно-плотно коллагеновой структуре соединительной ткани. Заметен зачаток роста с небольшими округлыми расширениями эпителия, выступающими из более крупных островков, который повторяет различные стадии формирования эмалевого органа.

Классическая гистологическая картина амелобластомы, описанная Виккерсом и Горлином, характеризуется периферическим слоем высоких столбчатых клеток с гиперхроматией, обратной полярностью ядер и образованием субъядерных вакуолей.

Фолликулярный тип состоит из множества небольших островков периферийного слоя кубических или столбчатых клеток с обратным поляризованным ядром. Образование кисты относительно распространено в фолликулярном типе.

Термин плексиформный относится к появлению анастомозирующих островков одонтогенного эпителия с двойными рядами столбчатых клеток в расположении спина-к-спине.

В акантоматозном типе клетки, занимающие положение звездчатого ретикулума, подвергаются плоской метаплазии, с образованием кератиновой жемчужины в центре островка опухоли.

В гранулоклеточной амелобластоме цитоплазма звездчатых ретикулоподобных клеток оказывается крупнозернистой и эозинофильной.

В базальноклеточном типе эпителиальные опухолевые клетки менее столбчатые и расположены слоями.

Десмопластический вариант состоит из плотной коллагеновой стромы, гипоцеллюлярной и гиалинизированной.

Другими гистологическими типами являются папилло-кератотическоая амелобластома, светлоклеточная и слизистоклеточная. SMA содержат светлые, Шифф-положительные клетки, наиболее часто локализованные в звездчатых ретикулоподобных областях фолликулярной SMA. Кератоамелобластома состоит частично из кератинизирующих кист, а частично из опухолевых островков папиллоидного вида. Тип слизистоклеточной амелобластомы демонстрирует очаговую дифференциацию слизистых клеток с вакуолированными слизистыми клетками.

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство с широкой резекцией, рекомендуемое из-за высокой частоты рецидивов солидных/поликистозных амелобластом. Частота рецидива после резекции составляет 13-15%, в отличие от 90-100% после кюретажа. Рекомендуется делать запас 1,5-2 см за пределы радиологического края, чтобы обеспечить удаление всех микрокист.

Периферическая амелобластома

Периферическая амелобластома (Peripheral ameloblastoma, PA) определяется как амелобластома, которая ограничена десной или альвеолярной слизистой оболочкой. Она проникает в окружающие ткани, в основном в соединительную ткань десны, но не включает в себя основную кость. PA возникает из остатков зубной пластинки, так называемых желез Серра, одонтогенных остатков вестибулярной пластинки, плюрипотентных клеток базальноклеточного слоя эпителия слизистой оболочки и плюрипотентных клеток мелких слюнных желез.

PA представляет собой экзофитный вырост, ограниченный мягкими тканями, лежащими на зубосодержащих участках челюстей, причем первоначальный диагноз часто ошибочен – опухоль принимается за фиброзный эпулис. В большинстве случаев нет радиологических доказательств вовлечения костей, но поверхностная эрозия кости может быть обнаружена при хирургическом вмешательстве.

Средний возраст заболевших – 52,1 года, он несколько выше для мужчин, чем для женщин. Соотношение между заболевшими мужчинами и женщинами составляет 1,9:1, в отличие от 1,2:1 для солидного типа. Коэффициент верхней челюсти/нижней челюсти составляет 1: 2,6. На премолярную область нижней челюсти приходится 32,6% всех случаев, это самая распространенная локализация. Гистологически некоторые образцы такие же, как и в солидном типе, обычно же у них общий тип с акантоматозными амелобластомами.

Дифференцировать необходимо с периферическими реактивными поражениями, такими как гнойная гранулема, эпулис, папиллома, фиброма, периферическая гигантоклеточная гранулема, периферическая одонтогенная фиброма, периферическая оссифицирующая фиброма, одонтогенная гингивальная эпителиальная гамартома Бадена и базальноклеточная карцинома.

PA, как правило, подлежат широкому локальному иссечению. Сообщается о 9% рецидива после лечения, и, хотя злокачественная трансформация редка, имеются сведения о метастазировании.

Десмопластическая амелобластома

О десмопластической амелобластоме (Desmoplastic ameloblastoma, DA) впервые сообщил Эверсоле и др. в 1984 году, недавно она была включена в классификацию ВОЗ опухолей головы и шеи (WHO-2005). Эта опухоль характеризуется необычной гистоморфологией, включая обширную стромальную коллагенизацию или десмоплазию, что определяет ее как амелобластому с выраженной десмоплазией или десмопластическую амелобластому.

Рентгенографически она вызывает смешанное рентгенопрозначное-рентгенонепрозрачное поражение с диффузной границей, что указывает на большую агрессивность по сравнению с другими типами амелобластомы. Смешанный радиологический вид демонстрирует инфильтративную картину опухоли, и когда DA проникает в пространства костного мозга, остатки исходной неметапластической или не-неопластической кости обнаруживаются в опухолевой ткани. Инфильтративное поведение DA объясняет одну из характерных особенностей опухоли, ее неопределенную границу.

DA также отображается в виде плохо определенного, смешанного, рентгенопрозрачно-рентгенонепрозрачного повреждения, имитирующего доброкачественное фиброзно-костное образование, особенно при оценке панорамных и периапикальных рентгенограмм. Гистологически DA проявляется в виде одонтогенных эпителиальных островков неправильной формы, окруженных узкой зоной рыхлой структурированной соединительной ткани, встроенной в десмопластическую строму.

Сообщается о 15,9% случаев рецидивов DA после лечения энуклеацией и/или выскабливанием, со средним периодом рецидива 36,9 месяца. Большинство DA, о которых сообщалось, подвергались резекции, скорее всего, из-за плохо определенных границ, что указывает на процесс инфильтрации и агрессивное биологическое поведение.

Однокистозная амелобластома

Однокистозная амелобластома (Unicystic ameloblastoma, UA) – это вариант, который демонстрирует клинические и радиологические характеристики одонтогенной кисты. В гистологическом исследовании показано, что типичная амелобластозная эпителиальная выстилка является частью полости кисты, с или без пролиферации опухоли в просвет (люминальные) или стенку (интрамуральные). В 1977 году Робинсон и Мартинес впервые использовали термин «однокистозная амелобластома», также заболевание было обозначено во втором издании международной гистологической классификации одонтогенных опухолей ВОЗ как «кистогенная амелобластома».

От 5 до 15% всех амелобластом имеют однокистозный тип. UA с непрорезавшимся зубом встречается у пациентов со средним возрастом 16 лет, в отличие от 35 лет для пациентов, у которых непрорезавшийся зуб отсутствует. Средний возраст значительно ниже, чем у солидной/поликистозной амелобластомы. Гендерное преобладание отсутствует. Частота рецидивов UA составляет 6,7-35,7% со средним интервалом повторения около 7 лет.

Три патогенетических механизма эволюции UA: редукция эмалевого эпителия, из зубной кисты из-за кистозной дегенерации солидной амелобластомы.

Существует шесть рентгенографических моделей UA, от четко выраженных однокамерных до многокамерных. Во всех исследованиях UA наблюдается явное преобладание однокамерной конфигурации, особенно в случаях, связанных с пораженными зубами. UA может имитировать другие одонтогенные кисты клинически и радиографически.

Гистопатологическая классификация UA:

• Люминальные;
• Люминальные и интралюминальные;
• Люминальные, интралюминальные и интрамуральные;
• Люминальные и интрамуральные.

Лечение UA включает как радикальное, так и консервативное хирургическое удаление, выскабливание, химическую и электрическую коагуляцию, лучевую терапию или комбинацию хирургии и облучения.

Заключение

Амелобластома обычно поздно диагностируется из-за слабой выраженности симптомов и редкой встречаемости. Ее предпочтительное лечение заключается в резекции в безопасных пределах с немедленной реконструкцией, когда это возможно. Рутинное определение гистологической классификации амелобластомы является обязательным для ее морфологической характеристики и, следовательно, большей точности лечения. Основным фактором успеха, связанным с лечением, является ранняя диагностика и корреляция результатов гистопатологии с клиническими и рентгенографическими характеристиками для достижения правильного окончательного диагноза, поскольку все подобные патологии имеют прогностически разные биологические формы поведения, а окончательный диагноз может значительно изменить терапевтическое решение.

Источник:

• The Journal of Pharmacy, 2015 Apr; 7 (Suppl 1): S.167–S170
• US National Library of Medicine, National Institutes of Health